O que causa a obesidade? Mais ciência aponta para o cérebro

O que leva à obesidade? Mais pesquisas indicam o papel do cérebro

15 de dezembro de 2023 – Durante grande parte de sua vida, o homem de 32 anos, Michael Smith, enfrentou uma guerra em sua mente.

Depois de uma refeição farta, ele sabia que deveria estar cheio. Mas uma fome inexplicável o impelia a pegar o garfo novamente.

Desejos por frango frito ou balas de goma o dominavam, alimentando pedidos noturnos no DoorDash que – apesar de sua abundância de gordura e açúcar – nunca o satisfaziam.

Ele se lembra de acordar no sofá, com a comida pedida pela entrega pela metade em seu colo, sentindo-se lento e fora de controle.

“Era como se eu estivesse embriagado com comida”, lembra Smith, que mora em Boston. “Eu tive um momento em que me olhei no espelho. Eu pesava cerca de 380 libras e disse: ‘OK, algo precisa mudar’.”

Smith está entre os 42% dos adultos dos EUA que vivem com obesidade, uma condição mal compreendida e teimosamente difícil de tratar que os médicos só recentemente começaram a chamar de doença. Suas causas fundamentais têm sido debatidas há décadas, com estudos sugerindo desde genes até estilo de vida e mudanças no fornecimento de alimentos repletos de carboidratos e alimentos ultraprocessados. As soluções têm visado há muito tempo a autodisciplina e uma estratégia simples de “comer menos, se mexer mais” com resultados incrivelmente sombrios.

Aqueles que conseguem emagrecer tendem a recuperar 50% do peso perdido em 2 anos e 80% em 5 anos. Enquanto isso, a epidemia de obesidade continua avançando.

Mas uma nova fronteira de terapias baseadas no cérebro – desde medicamentos agonistas de GLP-1 que atuam nos centros de recompensa e apetite até a estimulação profunda do cérebro destinada a redefinir os circuitos neurais – acendeu esperança entre pacientes como Smith e os médicos que os tratam. Os tratamentos e teorias por trás deles não estão isentos de controvérsias. Eles são caros, têm efeitos colaterais e, segundo críticos, tiram o foco da dieta e exercícios.

Mas a maioria concorda que na batalha contra a obesidade, um órgão crucial tem sido negligenciado.

“A obesidade, em quase todas as circunstâncias, provavelmente é um distúrbio do cérebro”, disse Casey Halpern, MD, professor associado de neurocirurgia da Universidade da Pensilvânia. “O que esses indivíduos precisam não é apenas mais força de vontade, mas o equivalente terapêutico a um eletricista que possa consertar essas conexões no interior de seu cérebro”.

Michael Smith antes de sua jornada de perda de peso.

Michael Smith antes de sua jornada de perda de peso.

Uma falha na máquina

Ao longo do dia, a máquina que é nosso cérebro está constantemente funcionando em segundo plano, captando sinais sutis do intestino, hormônios e ambiente para determinar quando estamos com fome, como a comida nos faz sentir e se estamos consumindo energia suficiente ou gasto muito para sobreviver.

“Gostamos de pensar que temos controle sobre o que comemos, mas o cérebro também está integrando todos esses fatores que não entendemos completamente de maneiras que moldam nossas decisões”, disse Kevin Hall, PhD, pesquisador de obesidade do Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais. “Eu comparo isso a segurar a respiração. Eu posso fazer isso por um período de tempo e tenho algum controle consciente, mas eventualmente, a fisiologia prevalece”.

As evidências crescentes sugerem que em pessoas com obesidade, algo na máquina está quebrado.

Um estudo seminal de 2001 na revista The Lancet sugeriu que, assim como pessoas viciadas em cocaína ou álcool, elas carecem de receptores ao neurotransmissor dopamina, que proporciona prazer, e comem em excesso em busca do prazer que lhes falta.

Um estudo recente, ainda não publicado, do laboratório de Hall chegou a uma conclusão um pouco diferente, sugerindo que pessoas com obesidade na verdade têm um excesso de dopamina, preenchendo esses receptores para que o pico de prazer ao se alimentar não pareça muito.

“É como tentar gritar em uma sala barulhenta. Você terá que gritar mais alto para ter o mesmo efeito”, disse Hall.

As vias intestino-cérebro que nos dizem que estamos saciados também podem estar comprometidas.

Em outro estudo, pesquisadores da Universidade de Yale alimentaram 500 calorias de açúcar ou gordura diretamente no estômago de 28 pessoas magras e 30 pessoas com obesidade. Em seguida, eles observaram a atividade cerebral usando ressonância magnética funcional (fMRI).

Em pessoas magras, cerca de 30 regiões do cérebro se acalmaram após a refeição, incluindo partes do estriado (associadas aos desejos).

Nas pessoas com obesidade, o cérebro mal respondeu. 

“Na minha clínica, os pacientes costumam dizer: ‘Acabei de terminar meu jantar, mas não parece que comi’”, disse a autora sênior Mireille Serlie, MD, PhD, pesquisadora de obesidade na Escola de Medicina da Universidade de Yale. “Pode ser que essa interação de detecção de nutrientes entre o intestino e o cérebro seja menos pronunciada ou ocorra tarde demais para eles após a refeição.”

Recentemente, Halpern identificou um circuito cerebral que conecta um centro de memória (hipocampo) a uma região de controle do apetite (hipotálamo). Em pessoas com obesidade e transtorno da compulsão alimentar periódica, o circuito parece estar bloqueado. Isso pode fazer com que eles, de certa forma, esqueçam que acabaram de comer.

“Alguns dos episódios de comer deles são quase dissociativos – eles não percebem o quanto estão comendo e não conseguem acompanhar”, disse ele.

Outro sistema cerebral trabalha para manter a homeostase a longo prazo – ou estabilidade do peso. Como um termostato ajustado, ele é ativado para desencadear fome e fadiga quando percebe que estamos com pouca gordura.

O hormônio leptina, encontrado nas células de gordura, envia sinais ao hipotálamo para informá-lo sobre quanta energia temos.

“Se os níveis de leptina aumentarem, isso sinaliza ao cérebro que você tem excesso de gordura e deve comer menos para retornar ao ponto de partida”, disse o geneticista Jeffrey Friedman, MD, PhD, da Universidade Rockefeller, que descobriu o hormônio em 1994. “Se você tiver pouca gordura e a leptina estiver baixa, isso estimulará o apetite para retornar ao ponto de partida.”

Ele disse que, nas pessoas com obesidade, o termostato – ou ponto de ajuste que o corpo procura manter – é muito alto.

Tudo isso levanta uma pergunta crucial: como esses circuitos e vias funcionam mal em primeiro lugar?

O que danifica o cérebro?

Os cientistas concordam que os genes desempenham um papel.

Estudos mostram que a genética está por trás de até 75% das diferenças no índice de massa corporal (IMC) das pessoas, com determinadas combinações de genes aumentando o risco de obesidade em ambientes específicos.

Embora centenas de genes se acredite terem um pequeno efeito, cerca de uma dúzia de genes isolados são considerados ter um grande efeito. (É importante destacar que a maioria afeta a função cerebral.) Por exemplo, cerca de 6% das pessoas com obesidade grave desde a infância têm mutações em um gene chamado MC4R (receptor melanocortina 4), que influencia a sinalização da leptina.

No entanto, a genética por si só não pode explicar a explosão da obesidade nos Estados Unidos nos últimos 50 anos, diz a epidemiologista Deirdre Tobias, ScD, professora assistente de medicina na Harvard Medical School.

No nível da população, “nossos genes não mudam tanto em menos de uma geração”, disse ela.

Mas o nosso suprimento de alimentos sim.

Os alimentos ultraprocessados – aqueles contendo óleos hidrogenados, xarope de milho com alto teor de frutose, agentes aromatizantes, emulsificantes e outros ingredientes fabricados – representam agora cerca de 60% do suprimento de alimentos.

“As evidências são bastante consistentes indicando que há algo sobre esses alimentos que possivelmente causa a obesidade”, disse Tobias.

Em um estudo revelador de 2019, Hall e seus colegas levaram 20 homens e mulheres a um centro de pesquisa para viverem por um mês, controlando rigorosamente sua ingestão de alimentos e atividades. Um grupo recebeu refeições com 80% das calorias provenientes de alimentos ultraprocessados. O outro grupo recebeu refeições sem alimentos processados.

As três refeições diárias fornecidas tinham as mesmas calorias, açúcares, gorduras, fibras e carboidratos, e as pessoas foram orientadas a comer o quanto quisessem.

Aqueles que seguiram a dieta ultra processada consumiram cerca de 500 calorias a mais por dia, comeram mais rápido e ganharam peso. Já aqueles que seguiram a dieta não processada perderam peso.

“Esse é um exemplo claro de como, quando você consegue mudar o ambiente alimentar, você causar mudanças realmente notáveis no consumo de alimentos, sem que as pessoas tenham consciência de que estão comendo demais”, disse Hall.

O que exatamente nessas comidas relativamente novas pode levar ao consumo excessivo ainda não está claro. Pode ser a textura crocante, a falta de conteúdo de água, o equilíbrio projetado de açúcar/sal/gordura, a textura fácil de comer ou algo mais.

Algumas pesquisas sugerem que esses alimentos podem interferir na sinalização intestino-cérebro que diz ao cérebro que você está satisfeito.

“As evidências estão se acumulando de que o conteúdo nutricional dos alimentos processados não é transmitido com precisão ao cérebro”, escreveu Dana Small, PhD, neurocientista da Universidade de Yale, em um artigo de perspectiva recente na Science.

O mais preocupante é que alguns estudos em animais sugerem que os alimentos processados reprogramam o cérebro para não gostar de alimentos saudáveis.

E uma vez que essas mudanças cerebrais ocorrem, é difícil revertê-las.

“O problema é que nosso cérebro não está preparado para isso”, disse Halpern. “Não evoluímos para comer a comida que estamos comendo, então nosso cérebro se adapta, mas se adapta de uma maneira negativa que nos coloca em risco.”

É por isso que a mudança do ambiente alimentar por meio de políticas públicas deve fazer parte da solução para combater a obesidade, disse Tobias.

Uma Nova Era de Soluções Baseadas no Cérebro

Na primavera de 2021, após anos tentando perder peso seguindo o modelo de “mover mais e comer menos”, Michael Smith começou a tomar um medicamento chamado Vyvanse. O medicamento foi aprovado em 2008 para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, mas como também influencia os níveis dos hormônios dopamina e norepinefrina para reduzir os desejos, agora é frequentemente prescrito para transtorno de compulsão alimentar periódica.

“Foi assim que me livrei dos meus primeiros 27 a 32 quilos”, disse Smith.

Alguns meses depois, quando atingiu um platô, ele passou por uma cirurgia para reduzir o tamanho do estômago – uma decisão que agora ele questiona.

Embora tenha impedido que ele comesse demais por um tempo, os desejos por frango frito e gummy bears retornaram alguns meses depois.

Seu médico, Fatima Cody Stanford, MD, o colocou em um segundo medicamento: semaglutida, ou Wegovy, a injeção semanal aprovada para perda de peso em 2021. Ele funciona, em parte, imitando o peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), um hormônio intestinal chave que informa ao cérebro que você está satisfeito.

O peso começou a diminuir novamente.

A história de sucesso de Smith é apenas uma entre muitas que Stanford, médica cientista especializada em medicina da obesidade em Harvard, ouviu em seu consultório nos últimos anos.

“Eu não acredito que esses medicamentos sejam uma panaceia”, disse ela. “Existem pessoas que não respondem ao tratamento, e esses são os pacientes que retiro a medicação. Mas para aqueles que respondem bem, e há muitos deles, eles me dizem: ‘Nossa, pela primeira vez na minha vida, eu não estou constantemente pensando em comer. Minha vida mudou'”.

Michael Smith after his weight loss.

Michael Smith após perder peso.

Uma Abordagem Multifacetada

Halpern, da Universidade da Pensilvânia, também tem ouvido histórias de sucesso.

Recentemente, ele implantou eletrodos permanentes nos cérebros de três pessoas com obesidade grau III ou transtorno alimentar compulsivo.

Todos tinham tentado exercícios, dietas, grupos de apoio, medicamentos e cirurgia para perda de peso sem sucesso.

Os eletrodos modulam uma área no centro do cérebro chamada núcleo accumbens, que estudos em ratos demonstraram reduzir os desejos quando estimulada.

Até agora, todos os três estão obtendo resultados promissores.

“Não é como se eu não pensasse em comida de jeito nenhum”, disse um deles, Robyn Baldwin, ao The New York Times. “Mas eu não sou mais uma pessoa de desejos.”

Agora, Halpern está expandindo o teste para mais pacientes e espera eventualmente incluir outras áreas do cérebro, incluindo aquelas relacionadas à memória.

Ele imagina um dia em que pessoas com obesidade grave, que falharam com tratamentos convencionais, possam entrar em uma clínica e ter seus circuitos cerebrais avaliados para ver quais podem estar desregulados.

Muitos podem encontrar alívio com estimulação cerebral não invasiva, como a estimulação magnética transcraniana (já utilizada para depressão). Outros podem precisar de uma abordagem mais extrema, como a estimulação cerebral profunda (DBS) usada por Halpern.

No entanto, nem todos acreditam que medicamentos e cirurgias baseados no cérebro sejam a resposta.

David Ludwig, MD, PhD, professor de nutrição na Escola de Saúde Pública de Harvard, desempenhou um papel fundamental na descoberta do GLP-1 e reconhece que “claro” o cérebro influencia a composição corporal. Mas para ele, explicar a obesidade como uma doença do cérebro simplifica demais, desconsiderando fatores metabólicos, como uma tendência a acumular gordura em excesso.

Ele observou que é difícil obter financiamento de empresas farmacêuticas ou de outras agências para realizar grandes ensaios clínicos em coisas simples, como dietas com baixo teor de carboidratos ou programas de exercícios.

“Precisamos de todas as ferramentas que pudermos usar na batalha contra a epidemia de obesidade, e novas tecnologias valem a pena ser exploradas”, disse ele. “No entanto, o sucesso desses medicamentos não deve nos levar a desvalorizar as intervenções dietéticas e de estilo de vida.”

Stanford, que recebeu honorários de consultoria da Wegovy, acredita que o futuro do tratamento reside em uma abordagem multifacetada, com cirurgia, medicamentos e mudanças de estilo de vida se unindo em uma remissão duradoura, mas frágil.

“Infelizmente, não há cura para a obesidade”, disse Stanford, cujos pacientes muitas vezes têm retrocessos e precisam tentar novas estratégias. “Existem tratamentos que funcionam por um tempo, mas eles estão constantemente lutando contra essa origem no cérebro.”

Smith diz que entender isso tem sido uma parte importante de seu sucesso.

Agora ele pesa 93kg e tem uma altura saudável de 1,68m. Além de tomar sua medicação, ele caminha até o trabalho, vai à academia duas vezes por semana, controla as porções e tenta mudar sua perspectiva sobre a comida, vendo-a como combustível e não como um prazer indulgente.

Às vezes, quando ele se olha no espelho, ele se lembra de quando pesava 172kg e isso o assusta. Ele não quer voltar para lá. Ele está confiante agora de que não precisará.

“Existe essa concepção errada de que você simplesmente precisa largar o garfo, mas estou aprendendo que é mais complicado do que isso”, ele disse. “Pretendo tratar isso como a doença que é e fazer o que for necessário para combatê-la, para que eu possa manter essa nova realidade que eu construí para mim mesmo.”