Cresce a Crise de Mortalidade Materna nos EUA, No Entanto, as Mortes Parecem Preveníveis

Growing Maternal Mortality Crisis in the US, Deaths Seem Preventable.

25 de julho de 2023 – Em 2 de junho de 2019, Anne Hutchinson, de 35 anos, deu à luz sua primeira filha, Lillian. Não houve problemas com a gravidez ou o parto no Hospital Fairview, que faz parte do sistema Cleveland Clinic.

Mas 2 dias após o parto, ela sentiu falta de ar e não conseguia deitar e respirar.

“Minha mãe é enfermeira e disse: ‘Você precisa ir ao hospital imediatamente'”, disse Hutchinson. Quando ela foi admitida no hospital, de repente havia “10 médicos na sala”.

Hutchinson foi diagnosticada com cardiomiopatia periparto, uma fraqueza do músculo cardíaco. Ela teve insuficiência cardíaca. A gravidade da insuficiência cardíaca é medida pela fração de ejeção, ou seja, a porcentagem de sangue que o coração bombeia. O normal é de 50% a 70%. A fração de ejeção de Hutchinson era de 20%.

Ela foi medicada, deixou o hospital após 5 dias e sua fração de ejeção eventualmente subiu para 35%. Mas ela ainda estava em risco de morte cardíaca súbita.

“O cardiologista me disse: ‘Provavelmente você não poderá ter mais filhos’. Meu coração não se recuperou”, disse Hutchinson.

No final de 2019, seu cardiologista determinou que ela precisava de um desfibrilador cardíaco interno, que monitora os batimentos cardíacos e administra choques elétricos para restaurar o ritmo normal do coração quando necessário.

Em 2020, quando a fração de ejeção de Hutchinson estava quase normal, ela decidiu que queria ter outro filho.

“Eu tive uma filha. Ela era linda e incrível. Mas eu senti que queria ter um irmão para ela”, diz ela. No entanto, quando seu cardiologista no Hospital Fairview ouviu o plano, ela disse que engravidar novamente “seria como jogar roleta russa”.

Hutchinson é uma das muitas mulheres cuja condição médica as coloca em alto risco de morte durante e após o parto. Estima-se que 30% das mortes maternas nos Estados Unidos resultem de doenças cardiovasculares – um problema que se tornou mais comum com o aumento da diabetes e da obesidade.

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E em algumas mulheres com pressão arterial alta normal anteriormente, a hipertensão pode se desenvolver repentinamente durante a gravidez. Isso é chamado de pré-eclâmpsia e está aumentando nos EUA, especialmente em mulheres negras. Em casos raros, pode se tornar a condição com risco de vida chamada eclâmpsia, com convulsões e morte.

A três vezes medalhista olímpica e campeã mundial de velocidade Tori Bowie foi encontrada morta em junho, aparentemente de complicações da gravidez. O escritório do médico legista do Condado de Orange, FL, disse que ela estava no oitavo mês de gravidez e pode ter morrido de eclâmpsia.

Condições cardíacas em mulheres grávidas são uma das muitas razões pelas quais os Estados Unidos têm a maior taxa de mortalidade materna de qualquer país desenvolvido. Mas o risco é marcado por diferenças raciais significativas, com taxas de mortalidade três vezes maiores em mulheres negras, em comparação com mulheres brancas.

As taxas de mortalidade materna aumentaram nos últimos anos. Em 2021, 1.205 mulheres morreram por causas maternas, em comparação com 861 em 2020.

O que preocupa muitos especialistas é que estima-se que 80% dessas mortes sejam evitáveis.

“Esse é um número ridículo”, disse Melissa Simon, MD, MPH, diretora do Center for Health Equity Transformation da Northwestern Medicine em Evanston, IL. “Para um sistema de saúde em um país tão rico em recursos e de alta renda, para oito em cada 10 mortes de mães grávidas serem evitáveis, isso é absolutamente inaceitável”.

Mulheres grávidas não estão apenas em risco de morte por complicações cardiovasculares, mas também por outros tipos de problemas, incluindo hemorragia ou sangramento excessivo, embolia trombótica, um tipo de coágulo sanguíneo, e infecção.

Mas agora os especialistas estão focando a atenção em razões não médicas para a mortalidade materna, como disparidades raciais e a questão fundamental de se as mulheres estão relatando seus sintomas aos médicos, mas não estão sendo ouvidas.

O governo reconheceu a gravidade desse problema com a campanha “Ouça-a” do CDC, que inclui vídeos de mulheres que descrevem como seus profissionais de saúde não levaram a sério suas preocupações.

Em um desses vídeos, uma mulher chamada Sanari diz que, dois dias após o nascimento de seu segundo filho, ela começou a sentir desconforto.

“No terceiro dia, simplesmente não parecia certo. Perguntei às enfermeiras, expliquei meus sintomas e que estava tendo dores intensas e elas me garantiram que era apenas gases”, ela diz no vídeo.

Sanari descreveu como começou a ter secreção com odor e acabou no pronto-socorro de um hospital diferente. Os profissionais de saúde encontraram um grande abscesso em seu útero.

“Estou feliz por não ter desistido e estou feliz que alguém finalmente me ouviu – alguém finalmente me escutou”, disse ela.

“Ouça-a” apresentou outra mulher chamada Lindsay, que teve pré-eclâmpsia em sua primeira gravidez e começou a ter sintomas durante sua segunda gravidez.

Ela descreve como expressou suas preocupações aos médicos, dizendo: “às vezes eles diziam, ‘Ah, você está grávida e seus pés devem inchar… está tudo bem’. Mas eu não me sentia bem.”

A campanha tem como objetivo conscientizar sobre os sinais de alerta que exigem atendimento médico rápido para prevenir mortes relacionadas à gravidez.

Mas Shanna Cox, diretora associada da Divisão de Saúde Reprodutiva do CDC, disse que a agência coletou muitas histórias de mulheres que morreram ou quase morreram porque suas preocupações não estavam sendo abordadas adequadamente.

Cox diz que outra parte da campanha “está realmente focada nos prestadores de cuidados de saúde e em ouvir… suas pacientes, fornecendo um cuidado centrado no paciente e respeitoso para garantir que todas as suas preocupações sejam abordadas.”

E alguns especialistas acreditam que o pensamento mudou ainda mais drasticamente.

“Nós avançamos além dos dias de culpar o indivíduo, a pessoa que deu à luz ou a mulher, e dizer que você não fez isso, você não procurou atendimento médico, você não está cuidando de si mesma, você não está comparecendo às consultas”, diz Laurie Zephyrin, MD, MPH, vice-presidente do Commonwealth Fund, uma fundação privada na cidade de Nova York dedicada a melhorar o atendimento médico.

Zephyrin diz que o sistema de saúde não oferece um atendimento equitativo e de qualidade. “Existem dados que mostram que pessoas negras recebem um atendimento pior do que pessoas brancas em cerca de 40% das medidas de qualidade”, disse ela.

Essas disparidades levaram à formação de organizações como a National Birth Equity Collaborative, um grupo de defesa em Nova Orleans que trabalha para melhorar os cuidados maternos para pacientes negras.

Carmen Green, vice-presidente de pesquisa e estratégia, disse que o racismo institucional está enraizado em alguns prestadores de cuidados de saúde.

“Eles têm essa hierarquia que os ensina a gerenciar, controlar, direcionar a experiência médica, e isso simplesmente não é como funciona o parto”, disse ela.

Ela usou o exemplo da experiência do parto como uma viagem de carro, onde as mães estiveram no banco de trás com o médico dirigindo. “Queremos que a pessoa que está dando à luz esteja no banco do motorista e queremos ser respeitadas como pessoas que decidem para onde essa viagem está indo”, disse Green.

Ela diz que os prestadores de saúde frequentemente “culpam as mães” com base em suposições, estereótipos e preconceitos contra pessoas de baixa renda.

Então, como a medicina americana está respondendo às causas médicas e sociais da mortalidade materna?

O HealthyGrown entrevistou 10 centros médicos classificados pela U.S. News & World Report como as principais instalações do país em obstetrícia. Eles foram questionados sobre quais programas tinham e quais estudos haviam feito para tentar reduzir a mortalidade materna, melhorar as disparidades raciais e combater as causas cardiovasculares da mortalidade materna.

Um dos programas mais abrangentes foi fundado na Escola de Medicina de Stanford, em Stanford, CA, em 2006. A California Maternal Quality Care Collaborative inclui 200 hospitais no estado comprometidos em acabar com a mortalidade materna evitável e as disparidades raciais.

Nove hospitais da colaborativa iniciaram programas para reduzir hemorragias, gerenciar distúrbios de pressão alta e reduzir a taxa de cesáreas. Todos são motivos importantes para a mortalidade materna.

Esses programas ajudaram a reduzir em 62% a taxa de mortalidade materna na Califórnia de 2006 a 2016. E os dados de 2023 mostram que a Califórnia tem a menor taxa de mortalidade materna de qualquer estado.

Alabama tem a sexta maior taxa de mortalidade materna do país. A Universidade do Alabama em Birmingham quer lidar com as disparidades raciais na mortalidade materna com uma cooperativa chamada de Rede P3 EQUATE.

A rede faz parte de um programa de US$ 20 milhões da American Heart Association para obter uma maior compreensão do efeito desproporcional da mortalidade materna em pessoas negras e nativo-americanas.

O programa trabalha com mulheres grávidas e pós-parto “para descobrir maneiras de reduzir o racismo e os problemas sociais que contribuem para resultados de saúde ruins”.

Além dos esforços colaborativos, a pesquisa HealthyGrown encontrou programas de mortalidade materna em todos os principais centros médicos.

O Hospital NewYork-Presbyterian tem um Centro de Mães que oferece cuidados especializados a mulheres grávidas com complicações.

O Centro Médico da Universidade de Chicago estabeleceu um programa chamado “Tratamento Sistemático e Gerenciamento de Hipertensão Pós-Parto”, que inclui educação para pacientes e funcionários, instruções padronizadas de alta hospitalar e um acompanhamento em uma clínica de hipertensão pós-parto.

Um estudo de 2021 constatou que o programa ajudou a aumentar o número de mulheres pós-parto que seguem corretamente as orientações de controle da pressão arterial.

“Para um sistema de saúde em um país tão rico em recursos e de alta renda, para oito em cada 10 mortes de mães grávidas [serem preveníveis], isso é absolutamente inaceitável.”

Dra. Melissa Simon

Um programa chamado MOMS Navigation no Northwell Health, em Long Island, NY, oferece suporte a mães de alto risco. O programa reduziu as taxas de readmissão de 30 dias para todos os pacientes em 50% e para pacientes negras em 60%. Reduzir a readmissão é uma medida importante para reduzir complicações.

O Centro Médico da Universidade Vanderbilt em Nashville tem o que chama de podcasts educacionais pioneiros Healthy Mom Healthy Baby, nos quais 30% do conteúdo é dedicado às disparidades de saúde.

E vários centros, incluindo o Brigham and Women’s Hospital em Boston e o NewYork-Presbyterian, garantem que as mães tenham acesso a doulas – pessoas de apoio profissional treinadas nas necessidades da família durante a gravidez e o parto.

A pesquisa HealthyGrown constatou que nove dos 10 centros possuem programas obstétricos dedicados ao cuidado cardíaco, incluindo a Universidade de Chicago, Stanford Medicine, UCLA e a Cleveland Clinic.

Mas os resultados da pesquisa levantam a questão: como podemos ter esses programas e pesquisas em nossos melhores centros obstétricos dedicados à redução da mortalidade materna e ter a maior taxa de todos os países desenvolvidos?

“A mortalidade materna recai principalmente sobre pessoas grávidas e que estão dando à luz e que não se intersectam nem são tocadas pelos melhores centros de atendimento obstétrico do país”, disse Simon.

Infelizmente, ela disse, as pessoas grávidas que enfrentam “altas taxas de mortalidade materna… enfrentam todas as barreiras de acesso aos cuidados e não têm o privilégio de dar à luz ou ter acesso aos melhores centros.”

Anne Hutchinson acreditava que ir a um centro de ponta – a Cleveland Clinic – lhe daria uma boa chance de ter um segundo filho com segurança.

Karlee Hoffman, DO, uma cardiologista da clínica de alto risco cardio-obstétrica do hospital, disse que Hutchinson “veio até mim, determinada a ter outro filho, e disse: ‘Por favor, me ajude a fazer isso. Eu estou fazendo isso independentemente. Então, eu realmente gostaria do seu apoio para seguir em frente'”, lembra Hoffman.

Hutchinson disse que os médicos da Cleveland Clinic disseram a ela que ela tinha de 20% a 30% de chances de desenvolver miocardiopatia periparto novamente se tivesse um segundo filho. Se isso acontecesse, os riscos “variariam de uma leve descompensação na função do meu coração à morte”, disse ela.

Hutchinson e seu marido decidiram prosseguir com a gravidez. Seus pais choraram quando souberam. Mas Hutchinson dizia estar confiante na equipe cardio obstétrica da Cleveland Clinic.

Seu medicamento para fertilidade aumentou a possibilidade de gestações múltiplas, o que representaria uma ameaça definitiva à sua vida. Seu medicamento para insuficiência cardíaca, Entresto, não podia ser usado durante a gravidez, então seus médicos a colocaram em medicamentos mais antigos.

Ela engravidou em junho de 2022 e desenvolveu diabetes gestacional, que pode afetar a gravidez devido ao aumento do açúcar no sangue. Outro risco potencial. Ela foi cuidadosamente monitorada pelos especialistas e hospitalizada uma vez.

Com 37 semanas, ela foi induzida e teve um parto com fórceps. Em 15 de fevereiro de 2023, sua segunda filha, Charlotte, nasceu.

Pediram a Hutchinson para escrever sobre como ela se sentiu quando deu à luz a Charlotte:

“Não sei como expressar em palavras o amor, a alegria e a euforia que senti ao segurar Charlotte pela primeira vez. Enquanto escrevo isso, tenho lágrimas de alegria nos olhos pensando nesse momento. Orei por ela por tanto tempo e, depois de me dizerem que eu não poderia ou não deveria ter mais filhos.”

“Sentia que eu e Charlotte estávamos eternamente unidas em triunfo a partir daquele momento. Nós conseguimos e saímos vivas! E nossa família agora estava completa. Tenho tanta alegria ao ver o amor que está crescendo entre Charlotte e Lillian. A vida é realmente surpreendente e sou eternamente grata por tê-las.”