À medida que os Superfungos se espalham, o CDC levanta alarmes

CDC raises alarms as Superfungi spread.

O hospital estava fazendo tudo o que podia. Criou uma unidade separada para abrigar pacientes com COVID-19. Impôs medidas exaustivas de higiene para evitar a propagação do vírus. Até mesmo usou luz ultravioleta para desinfecção, que na época – julho de 2020 – estava sendo comercializada com grande entusiasmo como uma forma de eliminar partículas de COVID do ar.

Ainda assim, os pacientes desta unidade médica na Flórida permaneciam gravemente doentes. Respiradores, tubos de alimentação, cateteres bombeando medicamentos diretamente nos corações dos pacientes – nada disso parecia ser suficiente.

A batalha contra o vírus continuava.

Foi quando um exame de sangue apresentou um resultado peculiar. Depois outro. E outro.

Acontece que o COVID não era o único inimigo. Os pacientes estavam positivos para um fungo: Candida auris, ou C. auris para abreviar. Este não era um simples fungo. C. auris – um “superfungo” associado ao que os cientistas pensam poder estar ligado às mudanças climáticas – é capaz de causar infecções invasivas, às vezes com risco de vida, de acordo com o CDC. O primeiro caso relatado na Flórida foi em 2017 e desde então o organismo tem aparecido em todo o estado. Na unidade de COVID que foi montada no verão de 2020, cerca de 35 pacientes testaram positivo para o fungo em apenas 2 semanas. Em 30 dias, oito haviam falecido.

Hoje, a ameaça dos superfungos ainda está em ascensão, e está longe de se limitar apenas ao estado da Flórida. À medida que o calor e a seca devastam muitas partes do país, os fungos resistentes a medicamentos estão se espalhando. Inundações fazem com que as cepas mortais se misturem com as mais benignas, permitindo que os genes resistentes a antimicrobianos pulem entre as espécies. Furacões estão liberando fungos enterrados sob a terra, espalhando o ar com mofo potencialmente mortal.

Enquanto isso, o arsenal contra os superfungos está mais escasso do que nunca, pois medicamentos décadas atrás não são mais tão eficazes e novas legislações de medicamentos estão paralisadas no Congresso. “Estamos basicamente onde estávamos há 30 anos”, diz John Rex, MD, diretor médico da empresa farmacêutica F2G e ex-membro do Comitê Consultivo de Medicamentos Antimicrobianos da FDA. “Ainda há muito poucas opções.”

Um Superfungo Nasce

Pelos padrões da natureza, C. auris é um bebê. Foi identificado pela primeira vez no Instituto de Micologia Médica da Universidade Teikyo, depois que médicos em um hospital de Tóquio tiveram dificuldade em tratar uma mulher de 70 anos cujos sintomas sugeriam uma infecção básica no ouvido. O que os pesquisadores encontraram estava longe de ser básico: células pequenas em forma de pílula que indicavam uma espécie distinta. Seu estudo de caso foi publicado em 2009, mas C. auris não foi descoberto nos Estados Unidos até 2016.

Um bebê, talvez, mas longe de ser inofensivo. Quase 20% dos pacientes na primeira série de casos nos Estados Unidos morreram dentro de 30 dias após contrair o fungo. O número dobrou em 3 meses.

É essencial não confundir C. auris com seus primos menos virulentos, como C. albicans, que são facilmente tratáveis, observa Tina Tan, MD, especialista em doenças infecciosas no Hospital Infantil Lurie e vice-presidente da Sociedade de Doenças Infecciosas da América. “Você realmente precisa estar vigilante”, diz Tan, “e entender com o que está lidando”.

Agora C. auris está no topo da lista de mais procurados do CDC. No início deste ano, a agência classificou o fungo como uma ameaça “urgente” “porque frequentemente é resistente a vários medicamentos antifúngicos, se espalha facilmente em instalações de saúde e pode causar infecções graves com altas taxas de mortalidade”. Um artigo baseado em dados do CDC observou um “aumento dramático” na propagação do fungo, com 17 estados relatando seus primeiros casos entre 2019 e 2021. Desde então, mais 18 estados tiveram seus próprios primeiros casos.

Os surtos “demonstram o quão facilmente algo pode se espalhar”, diz Meghan Lyman, MD, médica do Departamento de Doenças Micóticas do CDC.

C. auris é distinto de maneiras que tornam o controle dos surtos uma tarefa difícil, diz ela. O fungo é resistente: pode sobreviver por semanas em superfícies que vão de banheiros a telefones. É tenaz: produtos como Purell, Lysol e Virex podem não impedir sua propagação. É evasivo: testes bioquímicos tradicionais muitas vezes o diagnosticam erroneamente ou não o detectam. E é um “transformista”, às vezes aparecendo como linhas, outras vezes como ovais; às vezes isolado, outras vezes em aglomerados.

Dado o quão facilmente se espalha, os profissionais de saúde enfrentam um desafio difícil. Jeffrey Rybak, PharmD, PhD, um farmacêutico e pesquisador de resistência antifúngica no St. Jude Children’s Research Hospital, recebeu ligações de um colega em todo o país buscando conselhos sobre como controlar o surto. “Você tem que se preocupar com o paciente na sua frente e se preocupar igualmente com os outros pacientes na instalação”, diz ele. Muitas vezes, Rybak diz: “você está lutando uma batalha perdida do ponto de vista do controle de infecção”.

Mudanças Climáticas Desempenham um Papel Direto, Dizem os Cientistas

C. auris não surgiu do nada. Pesquisadores afirmam que está aqui por causa das mudanças climáticas, o que o torna uma das primeiras doenças infecciosas – alguns dizem que a primeira – diretamente ligadas à crise climática.

Um grupo de Johns Hopkins, MD Anderson Cancer Center e Holanda cita várias razões: ambientes mais quentes que têm a mesma temperatura do corpo humano, secas que levam a pântanos mais salgados semelhantes ao fluxo sanguíneo e exposição intensa à luz ultravioleta que favorece mutações. Embora os autores reconheçam que o aquecimento global é “improvável de explicar toda a história”, eles afirmam que o surgimento de C. auris “acende preocupações de que a humanidade possa enfrentar novas doenças devido à adaptação fúngica a climas mais quentes”.

É significativo que os estados gravemente afetados pelas mudanças climáticas relatem a maioria dos casos de C. auris. Nevada, por exemplo, teve ondas de calor prolongadas nos últimos anos, bem como uma seca intensa que ameaça a Bacia do Rio Colorado, de acordo com a Administração Oceânica e Atmosférica Nacional. Não coincidentemente, o estado viu um número extraordinário de pacientes com C. auris em relação à sua população – mais de 1.600, de acordo com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos de Nevada. Até julho de 2023, cerca de 140 deles haviam morrido.

Mark Pandori, PhD, diretor do Laboratório de Saúde Pública do Estado de Nevada, tem acompanhado os surtos desde o início. Ele observa que existem apenas três tipos de antifúngicos e, como os superfungos podem ser resistentes a um ou mais deles, as alternativas de tratamento são limitadas. Além disso, essas opções muitas vezes são tóxicas. Um dos medicamentos é anfotericina, que pode causar lesão renal reversível.

Dado o quão difícil é identificar C. auris em primeiro lugar, os casos provavelmente foram subnotificados, de acordo com Pandori. Com dados incertos, os médicos nem sempre sabem quando e como intervir. “É como qualquer outro desafio, militar ou não”, diz ele. “Se você não tem informações, não pode agir”.

Aquecimento Causa Migração de Fungos Antigos

Claro, C. auris não é o único desafio médico relacionado ao aquecimento global. Considere, por exemplo, o caso de 2010 de um menino no estado de Washington que foi ao pediatra reclamando de dor no peito. No início, os médicos não viram necessidade de interná-lo, mas isso mudou quando, em 3 dias, ele começou a ter dificuldade para respirar. Testes posteriores mostraram que seus pulmões continham coccidioides, o fungo que causa a febre do vale, um fungo normalmente encontrado a cerca de 1.600 quilômetros ao sul. Foi o primeiro caso documentado em Washington. Um relatório de caso observa “mudanças climáticas propícias à colonização, permitindo a expansão para novas regiões”.

Em outras palavras, as mudanças climáticas não apenas estão dando origem a novos superfungos, mas também estão permitindo que fungos antigos prosperem. “Pequenas mudanças de temperatura para os fungos fazem com que eles se adaptem ou desapareçam, e outros organismos se instalem”, diz Tom Chiller, MD, chefe da Divisão de Doenças Micóticas do CDC.

Desde que coccidioides apareceu pela primeira vez em Washington, fungos antes limitados a certas regiões foram encontrados muito longe de suas casas originais. A febre do vale é mais comum bem fora dos vales do Sudoeste para os quais é nomeada. A histoplasmose, desencadeada por um fungo normalmente encontrado em Ohio, agora está presente em Michigan e Minnesota. A blastomicose, normalmente associada a cavernas no Sudeste, apareceu em estados tão distantes quanto Texas e Vermont.

Para a maioria das pessoas, infecções fúngicas comuns – candidíase oral, pé de atleta, assaduras – são facilmente tratáveis com lenços umedecidos, gotas ou pomadas. Essas condições podem ser mais graves para pacientes mais vulneráveis, como recém-nascidos, idosos e os estimados 9 milhões de americanos com sistemas imunológicos comprometidos.

E à medida que fungos antigos se espalham para novas regiões, alguns se tornam mais mortais. Um exemplo disso é o Aspergillus fumigatus. As hospitalizações por esse molde ubíquo aumentaram 40% nos últimos anos. Agora está no topo da Lista de Observação do CDC de organismos resistentes que podem “se espalhar além das fronteiras e causar morbidade e mortalidade significativas”, mas cujo “fardo completo ainda não é compreendido”.

Essa tem sido a experiência de Tan em Chicago também. Na última década, ela tem visto casos mais graves de blastomicose. Onde antes as crianças vinham apenas com doença pulmonar, agora elas têm abscessos fúngicos nos ossos e na pele. Em condições mais quentes e úmidas, Tan diz que os fungos tendem a ficar “em alta velocidade”.

Novos Medicamentos Estão Demorando a Chegar

Para conter a disseminação e combater a resistência antimicrobiana, formuladores de políticas e líderes da indústria em todo o mundo têm intensificado seus esforços.

Por um lado, eles estão nomeando o problema. Em 2013, o deputado Kevin McCarthy, do Partido Republicano da Califórnia, fundou a Força-Tarefa da Febre do Vale, que se propôs a ajudar no desenvolvimento de novos medicamentos antifúngicos através da FDA. Mas o progresso tem sido lento. Quase uma década depois da criação da força-tarefa, McCarthy continuou enfatizando “a necessidade crítica de encontrar tratamentos eficazes”.

Por outro lado, eles estão propondo legislação. Em 2021, McCarthy apresentou o Projeto de Lei de Pesquisa e Desenvolvimento de Remédios para Doenças Raras com Pesquisa Antifúngica (FORWARD), com a esperança de que os Institutos Nacionais de Saúde direcionassem seus esforços para a coccidioidomicose, entre outras infecções fúngicas, e que a FDA tornasse o desenvolvimento de medicamentos antifúngicos uma prioridade. Mas o FORWARD Act ficou parado na Câmara. Em 2022, a deputada Anna Eshoo, do Partido Democrata da Califórnia, reintroduziu uma versão simplificada como parte de uma lei maior. Esse projeto de lei, com mais refinamentos, foi aprovado na Câmara em junho de 2022 e adotado pelo Congresso em dezembro de 2022.

Não espere uma descoberta imediata. O projeto de lei deu à FDA quase 5 anos para emitir orientações que levariam a novos medicamentos. Segundo Beth Fritsch, uma oficial de assuntos externos da FDA, até agosto de 2023, tais orientações ainda não haviam sido emitidas.

Dinheiro está sendo investido no desenvolvimento de medicamentos. Por exemplo, há o Fundo de Ação contra a Resistência Antimicrobiana (AMR), um investimento conjunto que envolve a Federação Internacional de Fabricantes de Produtos Farmacêuticos e Associações, a Organização Mundial da Saúde, o Banco Europeu de Investimento e o Wellcome Trust. Mas os antifúngicos não são uma prioridade. O fundo ainda não direcionou seus esforços para leveduras como C. auris ou fungos como aspergillus.

Sem esse apoio, o desenvolvimento de antifúngicos será prejudicado, de acordo com Rex, da F2G. A relativa raridade dos casos tende a tornar os ensaios clínicos complicados e caros, e com o processo de aprovação mais rápido pela FDA paralisado no Congresso, o processo de aprovação pode levar anos. Para os fabricantes de medicamentos, o incentivo financeiro é menos convincente, diz Rex, observando que eles “ainda estão mais interessados em câncer ou Alzheimer”.

As opções estão se tornando cada vez mais limitadas à medida que os superfungos se espalham. Rex compara o problema à manutenção de infraestrutura: cuidar das linhas de esgoto raramente é a prioridade de alguém – até que haja uma catástrofe. “É importante cuidar de suas tubulações, mas não é divertido”, diz ele. “Pagar pela preparação não é divertido”.

Para aumentar a conscientização, Lyman, do CDC, está percorrendo o país, educando o máximo de médicos que pode e pedindo um senso de urgência. “Há muitos lugares onde isso simplesmente não parece ser um problema para eles”, diz Lyman.

“Até que seja um problema para eles”, acrescenta.